つくば市長 様
申告者（納税義務者） 住所 ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名 ㊞
電話 （ ）
下記の物件について地方税法附則第１５条の９第４項の規定に基づく固定資産税の減額を受けるため， つくば市税条例附則第９条の３第７項の規定に基づき，申告します。
添付書類
・納税義務者の住民票の写し（つくば市に住民票がある方は必要ありません）
・改修工事の金額・内容を示す明細書（建築士または登録性能評価機関等による証明で代替可能） ・バリアフリー改修の対象建物の位置図（対象建物を太枠等で明示ください）
・住宅改造費補助金及び介護保険の給付金の決定通知書などの写し（補助金等を受けている場合のみ） ・領収書（改修工事費用を支払ったことが確認できるもの）
・改修工事を行った箇所の写真及び施工図面 ・居住者の要件を確認する書類
1 ６５歳以上の方→住民票の写し（つくば市に住民票がある方は必要ありません） 2 要介護認定又は要支援認定を受けている方→介護保険の被保険者証の写し 3 障害をお持ちの方→障害者手帳などの障害をお持ちであることを証する書類の写し
（右詰で記載）
受 付 日 ③障害をお持ちの方
年 月 日
（平成１９年１月１日以前から存在している家屋）
登記年月日 年 月 日
住宅のバリアフリー改修工事に伴う固定資産税減額申告書
家屋番号 家屋所在地
平成 年 月 日
所 有 者
つくば市 個人番号又
は法人番号
その他 の部分
計
㎡
年 月 日
㎡ ㎡ 床
面 積
居住部分 造
円 ①６５歳以上の方
②要介護認定又は 要支援認定の方
バリアフリー改 修工事完了後 ３ヶ月以内に 申告できな かった場合 は、その理由 を御記入くださ い。
改修に要した 費用
対象居住者名 （該当する欄 に氏名を御記 入ください）
種 類
改修完了日
